“6·4”綏佳線42109次貨運列車與作業(yè)人員相撞

鐵路交通較大事故調查處理情況公告

2024年6月4日1時54分，42109次貨運列車運行至黑龍江省佳木斯市境內綏佳線湯原站330公里599米處，與正在進行線路整理作業(yè)人員相撞，造成6人死亡，構成鐵路交通較大事故。

事故發(fā)生后，國務院領導同志高度重視，何立峰、張國清副總理分別作出批示，要求認真調查、嚴肅問責，認真吸取事故教訓，強化安全教育和防范工作，防范類似事故發(fā)生。交通運輸部部長李小鵬、國家鐵路局局長費東斌，黑龍江省省委書記許勤、省長梁惠玲分別作出批示，應急管理部、國家鐵路局派員趕赴現(xiàn)場指導應急救援和事故調查處理。

沈陽鐵路監(jiān)督管理局依據(jù)有關法律法規(guī)組織成立事故調查組，查清了事故發(fā)生的經過、原因、應急處置、人員傷亡、直接經濟損失和有關單位情況，認定了事故的性質、責任，提出了事故整改和防范措施建議。

現(xiàn)將有關情況公告如下：

一、事故基本情況

1.事故概況

2024年6月4日1時25分，哈爾濱工務機械段機械化清篩一車間工長溫某某、班長薛某組織3名安全防護員（勞務人員）、14名作業(yè)人員（勞務人員）到達湯原站內綏佳上行線330公里700米封閉網內路肩處等候施工作業(yè)；1時45分接到施工封鎖命令通知后，錯認作業(yè)位置，作業(yè)組19人越過上行線路，在未封鎖的下行線上道進行線路整理作業(yè)。

1時54分28秒，由南岔開往佳木斯站的42109次貨運列車以75公里/小時的速度通過湯原站Ⅰ道，司機發(fā)現(xiàn)運行前方線路有作業(yè)人員后采取緊急制動措施。1時54分31秒，列車在制動過程中在330公里599米處與正在作業(yè)的人員相撞，造成6人死亡。

2.相關單位情況

哈爾濱工務機械段隸屬中國鐵路哈爾濱局集團有限公司，是施工主體單位；中鐵二十三局集團第二工程有限公司與哈爾濱工務機械段簽訂道床大修配合作業(yè)項目鐵路營業(yè)線施工合同，是工程施工配合作業(yè)承包單位；佳木斯工務段隸屬中國鐵路哈爾濱局集團有限公司，是施工處所鐵路線路設備管理單位。

3.事故發(fā)生經過

2024年6月4日，哈爾濱工務機械段機械化清篩一車間按照施工計劃，在綏佳上行353公里363米至311公里518米范圍內進行線路整理施工。1時10分，清篩一組19人于停留在湯原站4道的駐地宿營車前集合，分別領取并攜帶工具后前往施工地點，1時25分到達上行線330公里700米路肩處等待施工開始。

1時45分，清篩一組接到施工封鎖命令后，在未確認核對線路行別的情況下跨越上行線，錯誤在未封鎖的下行線上道作業(yè)。

作業(yè)開始后，工長溫某某自330公里700米至330公里589米，使用粉筆在軌枕上依次標記“1-7”號數(shù)字，按2人/組逐一為14名作業(yè)人員分配道床整理工作。

1時54分，42109次列車通過湯原站Ⅰ道后司機發(fā)現(xiàn)前方線路有人，在距離第一撞擊點77米處采取緊急制動，列車在制動過程中與6名作業(yè)人員發(fā)生相撞。

在車站辦理42109次接發(fā)車作業(yè)過程中，駐站聯(lián)絡員和相鄰作業(yè)組安全防護員先后向安全防護員王某某共通報、轉達4次列車運行情況，王某某均進行了應答。

4.相撞過程分析

（1）錯認線路行別的原因分析

一是工長、班長及安全防護員未履行崗位安全職責，在跨越上行線路時沒有按照規(guī)定與駐站聯(lián)絡員進行聯(lián)系確認，在未辨別確認線路行別的情況下盲目組織上道作業(yè)；其他作業(yè)人員均為勞務人員且年齡結構偏大，安全防范意識薄弱、主動防范能力不足，盲從工長指揮。

二是負責線路整理的作業(yè)組常態(tài)為乘坐軌道車進入封鎖線路后參加作業(yè)，本次改為步行去往作業(yè)現(xiàn)場，且發(fā)生事故的作業(yè)組為第一次到該地點進行作業(yè)，對線路設備不熟悉；哈爾濱工務機械段對作業(yè)現(xiàn)場上道位置和徑路交底不徹底，未安排熟悉現(xiàn)場情況的人員跟班盯控；佳木斯工務段也未安排人員對此處作業(yè)進行施工監(jiān)護。

三是清篩作業(yè)組以往常態(tài)為跟隨大型養(yǎng)路機械的方式進行線路整理作業(yè)，有明顯參照物，本次施工原本的大型養(yǎng)路機械“線路破底清篩”項目較原計劃提前完成，車間臨時變更施工計劃后，作業(yè)組改為單獨到事故發(fā)生地段進行線路整理作業(yè)，失去參照物。

（2）未及時發(fā)現(xiàn)來車情況的原因分析

一是參加作業(yè)的人員在錯認施工線路行別，并認為線間距符合不停止作業(yè)條件的情況下，雖然多次通過聯(lián)控得到下行列車接近信息，并聽到機車鳴笛，但都以為是鄰線來車且不需下道避車。

二是安全防護員違反《普速鐵路工務安全規(guī)則》（鐵工電〔2023〕54號）第2.5.6條“現(xiàn)場防護員應根據(jù)作業(yè)現(xiàn)場地形條件、列車運行特點、作業(yè)人員和機具布置等情況確定站位及移動路徑，并做好自身防護?！奔啊艾F(xiàn)場防護員應以瞭望防護為主，……；垂直天窗、單線天窗點內無作業(yè)車輛時，防護員應加強瞭望，……”的規(guī)定，在作業(yè)人群中進行安全防護，且未認真堅持瞭望，臆測來車情況。

三是42109次列車通過湯原站XⅠ信號機至10號岔后的右轉曲線前，機車燈光照射方向偏向下行線外側，難以提前通過機車燈光辨識來車線別。

四是現(xiàn)場作業(yè)人員采取佩戴頭燈的方式進行現(xiàn)場作業(yè)照明，視線、視距受頭燈燈光干擾，對機車照明光線不敏感。

二、應急處置情況

事故發(fā)生后，湯原站值班員接到42109次貨運列車司機關于撞人停車的報告后，立即將情況通知相關單位趕往現(xiàn)場開展應急救援，并撥打120急救電話。經現(xiàn)場處置后，于3時31分恢復綏佳線湯原站至望江站區(qū)間下行線行車，42109次列車開車。

中國鐵路哈爾濱局集團有限公司接到事故報告后，及時報送了事故信息。哈爾濱鐵路公安局，黑龍江省應急管理廳，佳木斯市、湯原縣委縣政府相關負責人帶領有關人員趕赴事故現(xiàn)場開展應急處置和善后處理。

三、人員傷亡情況

事故造成6人死亡，無人員受傷。

四、事故發(fā)生原因和性質、責任認定

（一）事故原因

1.直接原因

（1）錯認施工作業(yè)位置。哈爾濱工務機械段機械化清篩一車間工長溫某某、班長薛某，安全防護員王某某、李某某、張某某違反《安全生產法》《鐵路營業(yè)線施工安全管理辦法》《普速鐵路工務安全規(guī)則》等法律法規(guī)和鐵路安全生產規(guī)章制度，沒有落實崗位安全責任，在跨越上行線路時未與駐站聯(lián)絡員進行聯(lián)系確認，在未辨別線路行別、未確認作業(yè)位置的情況下違規(guī)組織、帶領作業(yè)人員違章上道。

（2）誤判列車運行線路行別。哈爾濱工務機械段機械化清篩一車間工長溫某某、班長薛某違反規(guī)定，未督促安全防護員認真瞭望，對安全防護員站位不當問題未及時糾正；安全防護員王某某、李某某、張某某違反《普速鐵路工務安全規(guī)則》規(guī)定，盲目認為作業(yè)組處于已封鎖的線路，未堅持認真瞭望，未認真確認所在線路的列車運行情況。

（3）施工作業(yè)管理缺失。中鐵二十三局集團第二工程有限公司未按照合同約定指派安全管理人員組織施工作業(yè)，未將施工作業(yè)內容、范圍和注意事項傳達到每名從業(yè)人員，未在作業(yè)前組織勞務人員進行分工。

2.管理原因

（1）施工負責人責任不落實。施工負責人機械化清篩一車間副主任劉某某違反《安全生產法》第五十七條，未落實對施工作業(yè)全面負責的安全生產職責，未認真履行施工現(xiàn)場組織指揮職責。

（2）哈爾濱工務機械段施工組織混亂。變更事發(fā)當日的施工日計劃和作業(yè)內容后，未研判安全風險，未制定管控措施，在線路設備不熟悉的地段作業(yè)，施工作業(yè)方案中缺失上下道位置、跨線位置等關鍵內容，不認真組織召開安全技術交底會和施工點前布置會，施工安全交底不徹底，送培并安排不符合任職資格的勞務人員擔任安全防護員，作業(yè)現(xiàn)場失管失控。

（3）中鐵二十三局集團第二工程有限公司不履行職責。未認真執(zhí)行相關法律規(guī)定和合同約定，違反《國鐵集團鐵路營業(yè)線施工管理辦法》（鐵調〔2021〕160號）第一百一十七條之規(guī)定，違規(guī)轉包且未落實對勞務人員的安全生產教育培訓和管理職責。

（4）佳木斯工務段營業(yè)線施工監(jiān)護責任未落實。沒有委派熟悉業(yè)務的人員對施工涉及行車安全的各方面實行全程監(jiān)督檢查，未安排人員對發(fā)生事故的作業(yè)班組進行施工監(jiān)護。

（二）事故性質和責任認定

依據(jù)《鐵路交通事故應急救援和調查處理條例》第十一條和《鐵路交通事故調查處理規(guī)則》第十條、第六十八條之規(guī)定，該事故是一起責任鐵路交通較大事故。

依據(jù)《鐵路交通事故調查處理規(guī)則》第五十四條、第六十八條、七十一條之規(guī)定，認定中國鐵路哈爾濱局集團有限公司哈爾濱工務機械段負該起事故的主要責任，中鐵二十三局集團第二工程有限公司負該起事故的次要責任；追究中國鐵路哈爾濱局集團有限公司佳木斯工務段管理責任。

五、對事故相關責任人員的處理建議

（一）追究刑事責任的人員（4人）：

施工負責人機械化清篩一車間副主任劉某某，清篩一組班長薛某，安全防護員李某某、張某某，已被公安機關依法執(zhí)行逮捕。

鑒于工長溫某某、安全防護員王某某在事故中遇難，免于追究責任。

（二）給予行政處分人員（21人）

1.中國鐵路哈爾濱局集團有限公司黨委副書記、董事、總經理行政記過處分。

2.中國鐵路哈爾濱局集團有限公司黨委委員、副總經理（分管工電供）行政記大過處分。

3.中國鐵路哈爾濱局集團有限公司哈爾濱工務機械段段長行政撤職處分。

4.中國鐵路哈爾濱局集團有限公司哈爾濱工務機械段黨委書記行政撤職處分。

5.中國鐵路哈爾濱局集團有限公司哈爾濱工務機械段主管生產副段長行政撤職處分。

6.中國鐵路哈爾濱局集團有限公司哈爾濱工務機械段主管安全副段長免職、行政記大過處分。

7.中國鐵路哈爾濱局集團有限公司工務部主任免職、行政記大過處分。

8.中國鐵路哈爾濱局集團有限公司工務部副主任免職、行政記大過處分。

9.中國鐵路哈爾濱局集團有限公司哈爾濱工務機械段機械化清篩一車間主任行政撤職處分。

10.中國鐵路哈爾濱局集團有限公司哈爾濱工務機械段機械化清篩一車間支部書記行政撤職處分。

11.中國鐵路哈爾濱局集團有限公司哈爾濱工務機械段機械化清篩一車間主管清篩副主任行政撤職處分。

12.中國鐵路哈爾濱局集團有限公司哈爾濱工務機械段技術科科長行政撤職處分。

13.中國鐵路哈爾濱局集團有限公司哈爾濱工務機械段安全科科長行政撤職處分。

14.中國鐵路哈爾濱局集團有限公司哈爾濱工務機械段技術科工程師行政記大過處分。

15.中國鐵路哈爾濱局集團有限公司哈爾濱工務機械段安全科工程師行政記大過處分。

16.中國鐵路哈爾濱局集團有限公司工務部施工科科長行政撤職處分。

17.中國鐵路哈爾濱局集團有限公司工務部安全道口科副科長（科長空缺）行政撤職處分。

18.中國鐵路哈爾濱局集團有限公司佳木斯工務段普速維修副段長行政警告處分。

19.中國鐵路哈爾濱局集團有限公司建設部主管工程管理副主任行政警告處分。

20.中鐵二十三局集團第二工程有限公司副總經理行政警告處分。

21.中鐵二十三局集團第二工程有限公司總經理助理兼項目經理行政記過處分。

（三）對事故責任單位和有關人員的行政處罰

由沈陽鐵路監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》《中華人民共和國行政處罰法》《鐵路安全管理條例》等有關法律法規(guī)，對負有事故責任的相關單位和人員予以行政處罰。

六、事故防范和整改措施建議

1.樹牢安全發(fā)展理念，落實安全生產法定職責。深入學習貫徹習近平總書記關于安全生產重要指示批示精神，進一步提高政治站位，牢固樹立安全發(fā)展理念，強化底線思維、紅線意識；深刻汲取事故教訓，查擺反思事故暴露的深層次管理原因，制定并落實針對性的防范措施；加強安全生產教育和培訓，督促指導從業(yè)人員不斷提高自我保護意識、不斷提升避險逃生能力。相關單位和部門要以“時時放心不下”的責任感，狠抓安全責任和措施落實，堅決防范遏制重特大事故發(fā)生。

2.強化營業(yè)線施工安全排查整治。科學分析研判鐵路營業(yè)線施工管理方面的薄弱環(huán)節(jié)，進一步優(yōu)化施工組織管理，及時組織開展營業(yè)線施工安全專項整治，從施工組織領導、施工方案審核、施工計劃編制與審批、安全協(xié)議簽訂、人員培訓等方面全過程對規(guī)對標，逐級負責、逐級審核，嚴格按方案組織施工。同時要強化各級干部履職，加強干部現(xiàn)場盯控，加大對作業(yè)標準落實情況的監(jiān)督考核；認真落實設備管理單位的施工監(jiān)督檢查責任，制定有效措施對施工進行全過程監(jiān)督檢查；建立健全作業(yè)安全卡控制度，提高作業(yè)班組自控能力和全員安全防范水平。

3.進一步提升現(xiàn)場安全防范能力。通過增設線路標志標識、采取封連手段確認作業(yè)區(qū)域、加強作業(yè)區(qū)域物理隔離措施、構建多方聯(lián)控的防控體系等“人防、物防、技防”手段，構建完善綜合防范體系，補全現(xiàn)場安全管理短板、提升安全防范能力；通過深入推動雙重預防機制有效運行，緊盯重點問題、關鍵環(huán)節(jié)，加強施工安全風險研判和管控，排查整治施工事故隱患，切實推動本質安全水平提升。

4.規(guī)范外包人員管理。健全完善勞務用工管理制度，嚴格任職資格把關，強化勞務用工的過程監(jiān)管和動態(tài)監(jiān)督；加強施工業(yè)務外包管理，進一步明確相關單位責任劃分、完善“限制業(yè)務外包清單”、健全過程監(jiān)督檢查程序及標準，認真落實各方安全生產責任。